שאלון רפואי ראשוני
שם פרטי
שם משפחה
טלפון
דואר אלקטרוני
כתובת
רופא מנפק רישיון
רופא מטפל
בית מרקחת מועדף
מין
אחר
זכר
נקבה
קופת חולים
כללית
לאומית
מאוחדת
מכבי
אבחנה לרישיון
כאב
כאב נוירופתי
סרטן
סרטן גרורתי
IBD
טרשת נפוצה
טורט
פרקינסון
אפילפסיה
אוטיזם
PTSD
איידס
פיברומיאלגיה
פליאטיבי
אחר
מוצרים (שם זן | חוזק)
מינון
דרך צריכה (ניתן לבחור יותר מדרך אחת)
שמן
תפרחת (עישון)
תפרחות (אידוי)
תאריך תחילת טיפול
מחלות רקע
האם הינך נוטל
תרופות להשראת שינה
אופיאטיות
הרגעה או נוגדות דיכאון
הרפיית שרירים
דילול דם
היסטוריה של מחלות פסיכיאטריות
כן
לא
רגישות לתרופות
כן
לא
במידה וקיימת רגישות לתרופות, אנא פרטו.
רגישות ל
שמן MCT
שמן זית
אף אחד מהם
פירוט תרופות
שליחה
